北京康华中西医发展基金会于2021年发起“达放异彩内异症病例大赛”，邀请广大中青年医生以线上形式分享临床工作中遇到的子宫内膜异位症疑难病例，并邀请国内知名妇科专家对病例的诊疗过程予以专业点评，旨在推动子宫内膜异位症的规范化诊疗，推动专病学科建设和专科人才培养。
经过近2个月的角逐比拼，最终有8位选手脱颖而出，入围全国总决赛。现对优秀选手病例及专家点评进行整理发布，供广大妇产科医生学习交流。
患者女性，33岁，已婚已育，以“痛经20年、体检发现盆腔包块8年、左侧腰痛8个月”为主诉入院。患者中度痛经20年，2012年体检时发现盆腔包块，提示左侧卵巢内膜样囊肿可能，大小约3 cm*2 cm，未用药，定期随访，囊肿未明显增大。2019年9月患者出现左侧腰痛症状，外院磁共振成像（MRI）检查示左侧输尿管扩张伴左肾积水。2020年5月至本院就诊。月经史：月经规律，量中，中度痛经20年，VAS评分6分。生育史：已婚已育，1-0-0-1，2009年末次妊娠，剖宫产。心肺无特殊情况，腹软，无压痛，无反跳痛，其他生命指标均正常。阴道和宫体无异常，宫颈轻度糜烂；左附件增厚，右附件区扪及直径约4 cm包块，活动度尚可，无压痛；盆腔后陷凹以及左侧骶韧带至左侧盆壁触及直径约3.5 cm触痛结节。生化检查：血CA125：75.2 U/ml；AMH：4.02 ng/ml，FSH：3.51 IU/L；E2：262 pmol/L。CT尿路成像：左肾及左侧输尿管中上段轻度积水扩张可能。妇科超声：右卵巢内见无回声区29 mm*20 mm*26 mm，左卵巢内见无回声区15 mm*15 mm*20 mm，提示左卵巢囊肿，内膜囊肿可能；盆腔深部内异症结节形成可能，右卵巢囊性结构。盆腔MRI：右侧附件区见类圆形囊性信号，大小约4.2 cm*4.2 cm；左侧附件区可见异常信号灶，大小约1.9 cm*1.5 cm；子宫直肠陷凹可见斑片状异常信号灶，伴局部直肠前壁增厚，未达粘膜层，范围约2.3 cm*1.5 cm。右侧附件区囊性病灶，考虑右卵巢内膜样囊肿可能；左卵巢内膜样囊肿；子宫直肠陷凹深部内异症病灶，伴直肠前壁受累可能。2020年6月，行三维腹腔镜下左侧骶韧带深部内异病灶切除+左侧输尿管内异病灶切除+左侧输尿管节段切除+端端吻合+膀胱镜检查+左侧输尿管支架置入术。术后应用6个月GnRHa +反向添加（戊酸雌二醇0.5 mg/d+地屈孕酮5 mg/d），之后采用地屈孕酮10 mg/d口服bid，月经周期的第5天至25天全周期应用。术后保留导尿3周，保留双-J管2个月后取出，恢复顺利，CT尿路成像复查正常。术后1年随访，无痛经（VAS 0分），无尿路刺激症状等，无症状复发。随访B超及血CA125，均无阳性表现，无疾病复发。患者诊断右侧附件区囊性病灶、左卵巢内膜样囊肿、子宫直肠陷凹深部内异病灶、伴直肠前壁受累可能、左肾及左侧输尿管中上段轻度积水扩张可能。考虑到该患者有二次生育要求，选择地屈孕酮治疗。治疗3个月后随访，患者恢复良好，无痛经、尿路刺激症状及其他症状复发。B超及血CA125均无阳性表现。《2014年ESHRE子宫内膜异位症患者管理指南》提出，对于合并不孕症的内异症患者，不应处方抑制排卵的激素药物。《2015年子宫内膜异位症诊治指南专家解读》提出，地屈孕酮与孕酮结构相似，具有单纯孕激素活性，无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性，在青春期痛经、有生育要求及围绝经期患者的疼痛治疗方面具有独特的优势，对肝脏功能影响小，是内异症患者长期药物治疗的新选择。一项地屈孕酮治疗子宫内膜异位症的证据和荟萃分析表明，地屈孕酮与孕三烯酮相比，在使用1个月后即可开始缓解痛经；使用6个月时可以明显缓解痛经，提高妊娠率，降低副作用风险。与GnRHa相比，地屈孕酮可以降低内异症复发风险以及转氨酶增高风险。另有一项研究探讨了地屈孕酮用于内异症腹腔镜术后长期管理的效果，结果表明地屈孕酮在使用1个月时，患者的痛经、盆腔痛、性交痛已有所缓解；在使用6个月后，以上疼痛的缓解率分别达到了95%、87%、85%。总体来说，使用地屈孕酮还可减少月经出血量，缩短月经出血时间，未报道相关的不良反应。地屈孕酮是内异症患者长期管理的药物之一，具有多重作用机制，包括抑制炎症、抗增殖、促凋亡、抑制子宫平滑肌收缩，不抑制排卵，缩小病灶，缓解症状和促进生育。地屈孕酮只有单一孕激素受体亲和力，且转化子宫内膜的效力高于其他合成孕激素，还可以显著缩小异位病灶，显著降低痛经总评分，减轻疼痛症状。此外，地屈孕酮治疗期间不影响双相模式，不干扰正常排卵，治疗内异症伴不孕症患者不延长受孕时间，且显著提高术后1年妊娠率。
丁鼎医生分享的病例出现了输尿管压迫、输尿管扩张以及肾积水表现，是一例累及泌尿系统并伴发输尿管梗阻的内异症病例。丁鼎医生在病例汇报中详细介绍了输尿管内异症的分型和处理原则等，强调针对不同的患者进行个体化治疗。对于这例输尿管梗阻的内异症患者，丁鼎医生的处理方式是合适的。内异症患者还要加强术后长期管理，像糖尿病、高血压等慢病人群一样终生管理。
由于这例患者的内异症病灶累及了卵巢，根据她有二次生育的要求，丁鼎医生为她在术后选择应用6个月GnRHa +反向添加小剂量雌二醇+地屈孕酮治疗，随后序贯进行全周期的地屈孕酮长期管理同时备孕。地屈孕酮在临床上应用广泛，从保胎开始，再到不孕、黄体支持和异常子宫出血等领域都有广泛的应用，近两年在痛经和内异症治疗领域也有了很多的尝试和探索，尤其适合这类有生育需求的内异症患者。地屈孕酮在治疗剂量下不抑制排卵，患者在服药期间即可备孕，提高术后妊娠率的同时不延迟受孕时间。丁鼎医生对于相关理论和文献的解读，尤其是对此类患者的长期管理观念，帮助医生对患者术后的长期管理有了更深的了解。这例病例治疗很成功，让我们从中获益匪浅。
达放异彩内异症病例分享全国总决赛
即将启幕
究竟谁将问鼎冠军，摘得桂冠？
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见证荣耀时刻~
