北京康华中西医发展基金会于2021年发起“达放异彩内异症病例大赛”，邀请广大中青年医生以线上形式分享临床工作中遇到的子宫内膜异位症疑难病例，并邀请国内知名妇科专家对病例的诊疗过程予以专业点评，旨在推动子宫内膜异位症的规范化诊疗，推动专病学科建设和专科人才培养。
经过近2个月的角逐比拼，最终有8位选手脱颖而出，入围全国总决赛。现对优秀选手病例及专家点评进行整理发布，供广大妇产科医生学习交流。
患者女性，38岁，以“痛经20余年、发现盆腔包块6月余”为主诉于2021月5月入院。
1997年患者14岁初潮，自初潮起即有痛经，以月经第一二天疼痛明显，可忍受，不需口服药物止痛。月经规律，3~5天/25~28天，量中，色红，有血块。2006年患者经阴道顺利分娩一婴，复潮后痛经完全缓解。2008年患者再次出现痛经，并逐渐加重，疼痛持续整个经期，需要服用止痛药治疗，未进行相关诊治。2020年11月患者因痛经难以忍受于当地医院行超声检查，示右侧附件区囊肿，建议手术治疗，患者拒绝，间断口服中成药治疗，效果欠佳。2021年4月至本院门诊复查，行盆腔超声提示子宫右侧囊性肿块，不排除内异症囊肿。27岁结婚，孕1产1存1，2006年1月经阴道分娩一活婴。坚持予避孕套避孕，无生育要求，配偶体健。心肺听诊未闻及明显异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。外阴发育正常；阴道通畅，内可见少量白色稀薄分泌物，阴道壁光滑，无充血、溃疡、赘生物，后穹窿未扪及痛性结节；宫颈大小正常，光滑，无触血，质地中等；宫体前位，正常大小，质地中等，活动度差，无压痛；右侧附件区扪及一直径约6 cm大小肿块，囊性，质地中等，与周围组织有粘连，活动度欠佳，无压痛，左侧附件区未扪及异常。2020年11月24日当地医院妇科超声检查：右侧附件区囊肿（67 mm*38 mm无回声结节，形态规则，可见包膜，内部透声欠佳，后方回声增强）。2020年11月24日当地医院HPV检测高危型阴性，TCT未见明显异常。2021年4月13日本院盆腔超声检查：子宫大小正常，子宫右侧探及6.1 cm*3.1 cm*5.4 cm大小的囊性肿块，边界清楚，包膜完整，内为液暗区，有光条分隔，充满密集弱光点，后壁回声增强，疑来自卵巢（不排除内异症囊肿）；左侧卵巢部分性混合性小肿块，疑黄体。2021年4月26日本院检查AMH：0.4 ng/ml；CA125：110 U/ml；HE4：29.71pmol/L。盆腔包块性质待查：（1）卵巢内异症囊肿？（2）卵巢上皮性肿瘤？入院后完善相关检查及术前准备，查CEA、AFP、CA199均正常。2021年5月27日在全麻下行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除+子宫内膜异位病灶电灼+盆腔粘连松解术。
术中所见
子宫前位，正常大小，质地中等，子宫后壁与盆底、右侧附件致密粘连，子宫直肠陷凹部分封闭（4分）；左侧卵巢大小和质地无异常。左侧输卵管外观无异常。右侧卵巢增大，约7 cm*7 cm*6 cm大小，内含一直径6 cm大小囊肿，与右侧盆壁有致密粘连。
手术剥除囊肿，内为巧克力样液体。分离粘连后见子宫直肠陷凹及宫骶韧带上多个散在的紫蓝色盆腔子宫内膜异位病灶，无明显其他肿块。术后予以抗感染、补液等对症支持治疗。
未见明显异常；6月1日予GnRH-a皮下注射，予以出院。盆腔子宫内膜异位症（III期，40分），卵巢型、腹膜型。严密随访，继续GnRH-a治疗5个周期，再予以复方口服避孕药（COC）或孕激素类药物长期管理。评估：大多数青少年痛经为原发性痛经，盆腔无器质性病变，发生率在50%~90%。痛经的初始评估包括用药史、月经史、家族史、社会心理情况和妇科查体，以判断为原发性或继发性。治疗：经评估考虑为原发性痛经，就应开始试验性治疗，推荐非甾体类抗炎药（NSAIDs）以及包括COC在内的激素药物为一线用药。足够的休息睡眠、规律的有氧锻炼、戒烟、局部热疗对痛经有积极治疗作用。随访：监测治疗效果，用以支持原诊断，如治疗3~6个月痛经症状无改善，应考虑继发性痛经和治疗依从性问题。Knox B等的一项10年随访数据表明，原发性痛经并不增加成年内异症的发病率。Stuparich MA等的研究表明，月经初潮过早（≤12岁）、月经周期延长、肥胖以及有痛经早发的病史，均与内异症的发生相关。国内一项66例患者的研究显示，初潮即痛经者较初潮后痛经者内异症发病率高。而且有大样本量数据表明，进行性加重的痛经与内异症发病有关，而且有疼痛症状者更容易患重度内异症。（三）在原发性痛经的基础上，如何早期识别内异症等继发性痛经？欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）内异症指南提到，患者从出现疼痛症状到诊断内异症，存在时间延迟。国外报道，从首次出现症状到确诊内异症的时间平均为7.5年，而青少年诊断延迟的时间相对于成年人更长。同时，内异症患病率在青少年人群中并不低，而且发病可先于月经初潮时间，甚至发生在新生儿期。因此，初潮即痛经者诊断延迟的时间明显长于初潮后痛经者。大多数原发性痛经的青少年对NSAIDs、激素药物等试验性治疗反应良好；有以下情况时应考虑继发性痛经：美国妇产科医师学会（ACOG）指出，内异症是引起青少年继发性痛经的首要原因。青少年内异症的主要问题是疼痛和卵巢囊肿。针对青少年内异症疼痛的治疗，建议年龄≤16岁的患者，选用连续或周期性COC作为一线方案；年龄＞16岁的患者可考虑使用GnRH-a。青少年内异症患者应慎用单一的孕激素类药物。针对青少年卵巢内异症囊肿的处理，根据单侧或双侧卵巢囊肿的情况推荐不同的诊治方法。对于囊肿直径＜4 cm的患者，可经验性使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）和（或）COC缓解疼痛，减缓疾病进展。需要每6个月随访一次影像学、妇科检查、肝功能、肿瘤标志物等。针对囊肿直径＞4 cm的患者，手术可能影响卵巢储备功能，且有囊肿复发的风险，建议由有经验的医师进行诊治。需充分告知患者手术的利弊，术后辅以药物治疗，以减少复发，保护生育功能。 青少年内异症的治疗目标是减轻症状，预防疾病发展和保护生育力。建议青少年患者每6个月随访一次。随访内容应包括疼痛控制情况、药物副作用、妇科超声检查，有卵巢囊肿者应复查肿瘤标志物，对青少年患者及家属进行健康教育。育龄期内异症患者的最典型临床症状是盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛、不孕、盆腔包块等。其治疗目标是控制疼痛，保护、指导和促进生育，以及预防复发。未合并不孕及附件包块直径＜4 cm的疼痛患者，首选药物治疗，一线药物包括NSAIDs、COC及高效孕激素；二线药物包括GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），以及中医中药。育龄期内异症患者的手术指征是合并盆腔包块直径≥4 cm，或合并不孕、药物治疗无效；手术方式以腹腔镜为首选，术中需要注意在权衡风险的前提下尽量将深部内异症病灶切除干净。术后管理也至关重要。指南明确提出，对于有生育要求的患者，建议积极妊娠；对于无生育要求的患者，术后长期管理包括药物治疗、定期随访、健康教育、心理问题咨询等。建议术后半年内每3个月随访一次，半年后每6个月随访一次。随访的重点在于药物治疗、药物副作用的管理、病情的监测、生育问题的指导等。随访内容包括妇科检查、盆腔超声检查、卵巢储备功能监测、CA125等。GnRH-a是内异症患者药物治疗的“金标准”，但GnRH-a不可长期使用，后续治疗可以选用NSAIDs、COC、地屈孕酮等高效孕激素等。痛经是全球青少年常见的健康问题，应对青少年及其家属进行健康宣教，提高对痛经的认识。无论是原发性或继发性痛经患者，均需要进行长期管理。原发性痛经患者经过规范的NSAIDs和激素治疗常常有效，如果治疗无效，排除治疗的依从性外，还应进一步评估。内异症是引起继发性痛经的主要原因。对青少年或育龄期女性，均应采用个体化的治疗方案。地屈孕酮是内异症患者长期药物治疗的新选择，特别是在青春期痛经、有生育要求及围绝经期患者的疼痛治疗方面具有独特的优势。总之，对于所有疾病的患者都应采用三级预防原则，一级预防，即病因预防；二级预防，早发现、早诊断、早治疗；三级预防，疾病治疗和管理。
阳婷医生分享了一例原发性痛经合并盆腔子宫内膜异位症的病例，病例选择非常合理。她对患者的病情发展过程、治疗方案的选择、治疗的转归、长期管理均做了全面深入的讲解，包括在原发性痛经的基础上继发内异症的关系，以及二者的管理方法；另外还分析了对病例的手术治疗，原发性痛经合并继发性痛经患者的手术治疗，以及术后长期药物管理，包括高效孕激素、地屈孕酮在这类患者管理中的优势等。阳婷医生针对青少年和生育年龄女性合并子宫内膜异位症的分层管理，讲解表述流畅，层次清晰，重点突出。非常感谢阳婷医生的精彩病例报告！达放异彩内异症病例分享全国总决赛
即将启幕
究竟谁将问鼎冠军，摘得桂冠？
欢迎在线观看直播
见证荣耀时刻~
