北京康华中西医发展基金会于2021年发起“达放异彩内异症病例大赛”，邀请广大中青年医生以线上形式分享临床工作中遇到的子宫内膜异位症疑难病例，并邀请国内知名妇科专家对病例的诊疗过程予以专业点评，旨在推动子宫内膜异位症的规范化诊疗，推动专病学科建设和专科人才培养。
经过近2个月的角逐比拼，最终有8位选手脱颖而出，入围全国总决赛。现对优秀选手病例及专家点评进行整理发布，供广大妇产科医生学习交流。
患者，女性，30岁，于2021年6月28日以“子宫内膜异位症术后1年余、阴道流血3个月”为主诉就诊。2020年2月11日，因“卵巢囊肿扭转”行急诊腹腔镜探查术，术中见盆腔广泛粘连，盆腹腔内见大量巧克力样液体附着；中转开腹手术，术中完整切除囊壁，巧克力样液体基本吸净。术后诊断盆腔子宫内膜异位症Ⅳ期，给予促性腺激素类药物2针（2020年2月20日、3月18日）。2020年3月31日，患者自觉潮热、盗汗等不良反应较明显，无法耐受，遂至我院就诊，予以莉芙敏片口服治疗，但症状未见缓解。4月14日病理会诊：（左）卵巢炎性囊壁组织伴出血，局部伴黄素化。2020年5月4日，雌二醇＜18.35 pmol/L；CA125：33.5 U/L；AMH：2.5 ng/ml，肝肾功能、血脂、血凝及血常规无特殊。患者于本院张信美教授就诊，进行一系列评估之后方案改为戊酸雌二醇（每天1次、每次1片口服）联合地屈孕酮（每天1次、每次0.5片口服），患者潮热、盗汗症状明显缓解。张信美教授同时建议注射6针GnRH-a之后口服地诺孕素治疗。2020年7月27日，雌二醇：92.04 pmol/L；CA125：16.9 U/L；其他检查无特殊。2020年7月3日患者GnRH-a治疗（6针）结束，超声检查未发现复发征象。予以口服地诺孕素1片，每日1次。患者于2021年3月开始出现异常阴道流血，曾调整地诺孕素至2片，每日1次，仍未见好转；遂于2021年5月28就诊时建议停用地诺孕素，月经来潮后第5天再次口服。2021年6月28日就诊，诉月经来潮后口服地诺孕素1片，每日2次，仍有少量阴道流血。月经史、生育史：周期25~30天，经期5~6天，经量中等，偶尔剧烈痛经，需口服止痛药物缓解，术后痛经较前缓解。未婚，有性生活史，G0P0，近期有生育计划。外阴已婚未产式；阴道通畅，阴道内少量鲜红色血性液体；宫颈表面光滑，无举痛，未见明显赘生物；子宫前位，正常大小，质中，活动度尚可，无压痛；双附件未触及包块及压痛；拒绝三合诊检查。治疗意见：停用地诺孕素后月经第5天口服地屈孕酮，每次1片，每日2次，持续20天。2021年10月27日，电话随访，患者服药期间无异常阴道流血，月经规律，无不适症状。2015年子宫内膜异位症诊治指南提到的手术指征如下：关于卵巢子宫内膜异位囊肿的手术指征，初治患者的囊肿大小是主要考虑的因素，但也应结合患者的年龄、生育要求和卵巢储备功能状态来综合考虑。规范手术的时机，重视术后的长期管理。手术获益最大化、手术损伤最小化是卵巢内异症患者长期管理的原则和目标。该患者术前超声提示囊肿＞10 cm，临床诊断考虑为卵巢囊肿扭转，故手术时机恰当。- 治疗包括识别不孕的原因，手术切除异位病灶，枸橼酸氯米芬片或促性腺激素促排卵加宫腔内人工授精（IUI），以及体外授精（IVF）。
- 选择促进生育的治疗方案要考虑的主要原因包括生育评分（EFI）、女性的年龄、子宫内膜异位症的期别、其他不孕因素和医院的情况等。
- 术中若发现难以处理的严重粘连或重度子宫内膜异位症，可以考虑直接行IVF。
子宫内膜异位症患者药物治疗的目的是缓解疼痛症状、改善生育能力、术后长期管理和延缓症状复发。目前可供选择的药物共五大类，主要有非甾体类抗炎药、复方口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物及GnRH-a。GnRH-a被认为是子宫内膜异位症患者药物治疗的“金标准”，主要不良反应为低雌激素引起的围绝经期及骨质疏松症状，长期使用GnRH-a推荐联合反向添加。地诺孕素作为新一代的孕激素制剂，可以抑制子宫内膜异位症病灶的发生及发展。地屈孕酮与孕酮结构相似，具有单纯孕激素活性，无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性，在有生育要求的患者中具有独特的优势，对肝脏功能影响小，是子宫内膜异位症患者长期药物治疗的新选择。经随访，该患者口服地屈孕酮期间无异常不适及阴道流血等症状。子宫内膜异位症是一种慢性病，术后容易复发，需要长期管理，更要重视复发的预防。保守性的药物治疗对于缓解子宫内膜异位症患者的症状、术后长期管理、预防或减少复发具有十分重要的作用，治疗方案力求个体化、阶梯化，并充分考虑药物的不良反应。
总体来讲，吴晓东医生的文学和语言修养较高，从开头至结尾都讲解得较为通顺，是临床医生可以学习借鉴的地方。其中提到的几点也非常到位，例如子宫内膜异位症作为慢性病，需要长期管理；在治疗的过程当中，需要根据患者情况选择不同的药物。该患者最初处方地诺孕素进行治疗。通常来说，地诺孕素治疗失败的原因主要有以下三个：（1）阴道出血；（2）雌激素水平偏高；雌激素水平在70 pmol/L以上的女性，使用地诺孕素治疗失败的可能性较高；（3）子宫的大小。吴晓东医生在病例汇报中并未提及子宫的大小是否正常，整体情况不是很清晰。部分患者还可能合并疼痛或出现心理障碍等症状。此外，药物治疗子宫内膜异位症患者可能会存在隐匿症状，不仅是出血问题，甚至还有乳腺及肝功能异常等。若不良反应较多，则考虑更换治疗药物。该患者因为使用地诺孕素的过程中出现了不规则阴道出血，加大剂量至每日两片后仍有少量阴道出血，最终患者无法耐受，更换为地屈孕酮全周期治疗，并取得了不错的效果，症状控制良好的同时无异常阴道流血。相比中国文化，国外更加开放，长时间没有月经来潮也不去理会，但在中国人的观念之中，认为月经来潮是一种“排毒”方式。在中国的文化背景中，女性每个月按时月经来潮，认为毒素已排出体外，心情也会随之开朗。然而，这是错误的想法，因此文化背景也是很重要的原因之一。对于未婚未孕、较年轻的患者来说，尤其是青少年患者，如何做到正确治疗及管理也是非常重要的。在子宫内膜异位症患者的管理过程中，要选择不同的药物交替使用，做到对症治疗。临床中每种药物都存在对应的不良反应，如何克服不良反应是需要重点考虑的问题。此外，需要重视术前评估，根据超声提示来确定治疗方式，定期评估药效和不良反应同样非常重要。总而言之，吴晓东医生讲解病例的思维非常好，临床当中如何治疗疾病、如何与患者正确沟通是非常值得思考的问题。达放异彩内异症病例分享全国总决赛
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