北京康华中西医发展基金会于2021年发起“达放异彩内异症病例大赛”，邀请广大中青年医生以线上形式分享临床工作中遇到的子宫内膜异位症疑难病例，并邀请国内知名妇科专家对病例的诊疗过程予以专业点评，旨在推动子宫内膜异位症的规范化诊疗，推动专病学科建设和专科人才培养。


经过近2个月的角逐比拼，最终有8位选手脱颖而出，入围全国总决赛。现对优秀选手病例及专家点评进行整理发布，供广大妇产科医生学习交流。



优秀病例七



作者：邰莹医生
单位：空军军医大学西京医院



病例概况

患者女性，27岁，以“查体发现左附件包块1年、药物治疗3个月后停药复发”为主诉就诊。


患者未婚，未孕，有性生活史，未试孕，月经规律，5~6/28~30天，偶有痛经，不需口服药物治疗。其母患有“卵巢囊肿”，痛经，生育后好转。


既往史


2019-04-20

  • 当地医院查体发现左卵巢包块

  • B超检查：子宫内膜厚度1.2 cm，左附件区囊性无回声区，大小约5.9 cm*3.2 cm*4.1 cm，内可见密集暗淡光点充填。

  • CA125：67 U/ml


2019-06-25（月经第9天）

  • 外院复查

  • B超检查：子宫内膜厚度0.8 cm，左附件区无回声区，大小约6.1 cm*3.6 cm*5.7 cm，形态不规则，内有分隔。

  • CA125：73 U/ml


2019-06-25，进一步完善检查

  • 盆腔MRI：左附件区可见多个高信号，提示左侧卵巢内异症囊肿。

  • 诊断：左卵巢包块，左侧卵巢内异症囊肿？

  • 治疗计划：手术和药物治疗

  • 患者考虑手术创伤，拒绝手术

  • 给予屈螺酮炔雌醇片（II）治疗3周期

  • 不良反应：经期延长，淋漓不尽，第2周期后好转


2019-10-19（月经第7天）

  • 药物治疗3个月后，外院复查

  • B超检查：子宫内膜厚度0.7 cm，左附件区无回声区，大小约5.1 cm*3.4 cm，形态不规则，内有密集光点充填。

  • CA125：46 U/ml


2019-12-17（月经第7天）

  • 药物治疗3个月后停药2个月，外院复查

  • B超检查：子宫内膜厚度0.6 cm，左附件区无回声区，大小约6.8 cm*4.9 cm*5.8 cm，内有分隔及细小致密光点。

  • CA125：78 U/ml


2019-12-21 转诊本院

  • 妇科检查：外阴正常；阴道通畅，粘膜光滑；子宫正常大小，活动度良好，无压痛；左侧附件区可触及直径约7 cm囊性包块，张力大，活动度一般，无压痛；右附件区未见异常。

  • AMH：3.5 ng/ml

  • CA125：80 U/ml


2019-12-21（月经第11天）

  • B超检查：子宫内膜厚度0.9 cm，左附件区无回声区，大小约7.0 cm*4.8 cm*6.0 cm，内有分隔及细小致密光点。

  • 盆腔MRI：左侧卵巢类圆形病灶，其内信号可见分隔，大小约6.8 cm*5.0 cm，与周围组织分界清楚。


初步诊断：左侧卵巢内异症囊肿复发


治疗经过

患者新婚，近期无生育要求，服用地屈孕酮10 mg bid（月经第16天至25天），维持4周期，并监测排卵，于第4周期后成功自然妊娠。停经5周期后测量性激素水平（P：22 ng/ml，HCG：4816 mIU/ml），无阴道出血及腹痛，之后继续服用地屈孕酮10 mg tid，至妊娠10周。


疗效监测

  • 第一周期黄体期漏服1天，出现阴道不规则出血；

  • 患者自行补药后阴道出血淋漓不尽，第一周期停药后月经恢复正常；

  • 复诊：处方地屈孕酮10 mg bid，月经第5天至25天服用；

  • 4个月后复查B超：子宫内膜厚度0.7 cm，左附件区无回声区，大小约5.0 cm*3.8 cm，形态不规则。

  • CA125：40 U/ml


结局

  • 于2021年5月顺产一女，体重3430 g，Apgar评分10-10-10分。

  • 产后42天复查B超：子宫及双附件外观未见明显异常。


图片

诊疗体会

诊疗体会1：殊途同归——是否选择手术治疗？


利：

  • 有明确手术指征；

  • 腹腔镜探查是治疗“金标准”；

  • 缩短备孕时间；

  • 生育指数评分（EFI）评估后，尽早采取体外受精-胚胎移植技术（IVF-ET）。


弊：

  • 卵巢包块多房性，手术创伤大；

  • 药物保守治疗有效；

  • 新婚未孕，有生育要求；

  • 拒绝手术治疗。


诊疗体会2：保育至上——如何选择药物？


复方口服避孕药（COC）：

  • 安全有效，缓解痛经显著；

  • 用于年轻患者；

  • 患者无生育要求；

  • 不良反应：经后淋漓出血。


地屈孕酮：

  • 患者有生育要求；

  • 不影响排卵；

  • 早孕期保胎治疗；

  • 服用次数多，依从性不如COC。


诊疗体会3：“妙笔生花”——地屈孕酮用于有生育需求的内异症患者的治疗方案


  • 用法：地屈孕酮批准剂量为20或30 mg/d，在月经周期第5天至25天使用。

  • 优势：内异症患者长期管理新选择，不影响排卵，提高妊娠率，妊娠后黄体支持。

  • 不足：药物半衰期较短，服药次数多，需提高患者治疗依从性。


专家点评

山东大学第二医院朱琳教授点评


感谢邰莹医生的分享。这是一例病史记载详细且达到理想生育结局的病例。邰莹医生对患者转诊前、接诊后的就诊情况、用药情况、用药反应及生育结局记录翔实，并提出了个人的治疗体会。

针对此病例，提出以下几点意见。
（1）主诉及诊断：在病历书写要求中，主诉字数一般不超过20个字。其次，结合患者诊疗过程，患者初次保守治疗，未达到治愈标准，故主诉中提到“停药后复发”是不正确的，建议修正主诉及诊断。

（2）转诊后查体：对于子宫内膜异位症患者的查体，建议结合三合诊，这样有助于发现有无合并深部子宫内膜异位症病灶。

（3）在子宫内膜异位症患者的治疗方面，我们强调要最大化药物管理，精准手术时机，但是对于符合手术指征的患者，还是应选择手术治疗，以腹腔镜手术为首选。手术利于明确诊断，快速去除病灶。需充分医患沟通，讲明手术治疗与药物保守治疗的利弊，尤其需要强调全程长期管理。

（4）结合该患者的诊疗过程，患者前期应用COC治疗效果也是确切的，包块体积有所减小，肿瘤指标下降，阴道淋漓出血的不良反应在第2周期后也逐步好转。患者如在短时间内无生育要求可以长期继续COC用药以减缓疾病进展。子宫内膜异位症长期管理中国专家共识指出，单侧卵巢囊肿，直径小于4 cm，可使用COC，用药后如症状缓解或改善，可长期药物治疗，治疗过程中需每6个月随访影像学、妇科检查、肝功能和肿瘤标志物等。在该患者后期的治疗中，患者新婚，面临着生育需求的转变。在临床工作中，需结合患者实际病情及生育需求，制定治疗方案。临床研究显示，常规治疗剂量内，地屈孕酮不抑制排卵。此时选择地屈孕酮治疗子宫内膜异位症，对患者是较为适宜的。

（5）本例病例应用地屈孕酮治疗子宫内膜异位症，在有效控制包块体积增长的基础上，利用了地屈孕酮的优势，既控制病情，又不影响生育，且达到了理想的生育结局。需要强调的一点是，在患者产后月经复潮后尽早启动药物治疗，定期复查，密切随访，制定全程管理方案。






10月30日 13:30



达放异彩内异症病例分享全国总决赛

即将启幕

究竟谁将问鼎冠军，摘得桂冠？

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