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达人100芬 妇产科精英医师病例分享大赛 是由北京康华中西医发展基金会于2021年在各地举办的妇科内分泌病例比赛及优秀病例推广项目之一，旨在进一步提升国内妇科医生对妇科内分泌疾病的认识程度、规范化诊疗与管理水平。


2021年9月25日，大赛全国总决赛圆满落幕。上海交通大学医学院附属仁济医院 包州州医生 荣获大赛一等奖，另有3名医生获 大 赛 二等奖，4名医生获 大 赛 三等奖。 现对获奖选手参赛病例及专家点评内容进行整理发布，供广大妇产科医生学习交流。



获奖病例二



作者： 刘洪雪医生
单位： 四川省人民医院


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病例概况

患者，女性，18岁，来自阿坝藏族羌族自治州，于2020年9月25日以“阴道出血3次、闭经7个多月”为主诉就诊。

现病史
2017年底患者无明显诱因出现阴道出血一次，量极少，持续两天，此后无明显月经初潮及规律月经周期，反复就诊于多家医院，口服用药过程中共有两次阴道出血，均量极少，无腹痛，现因治疗效果欠佳而来院进一步诊治。

出生生长史： 患者系足月顺产分娩，自诉生长史无特殊，青春期有乳房发育，否认智力低下，否认抑郁、减重、体力劳动过重等病史。

家族史： 否认直系亲属发育异常或畸形。

药物史： 否认长期用药或特殊用药史。

手术史： 否认手术史。

体格检查
身高 159 cm ，体重 46 kg ，体重指数 （BMI）18.2 kg/m 2 ，正常面容，四肢匀称，颈项无颈蹼，肘部无明显外翻，双乳对称，乳房发育约Ⅳ级，可见乳头乳晕。

妇科检查
外阴发育正常，未见明显畸形，阴毛较稀疏；肛查子宫前位，偏小，无压痛，双附件区未扪及明显异常。

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就诊过程

2018年5月，当地卫生所
自诉超声检查正常，多次口服药物治疗后无月经来潮。

2019年4月，马尔康市人民医院
超声检查： 子宫大小约3.3 cm*2.3 cm*2.6 cm，子宫内膜厚0.2 cm；双侧卵巢内均见1~2个小卵泡。

性激素检查： FSH：1.25 IU/L；LH：0.73 IU/L；E2：27 pg/ml；P：0.15 ng/ml；PRL：110.7 mIU/L。

给予两次口服黄体酮治疗后月经未来潮，用药约间隔1个月。

2019年8月，当地藏医及镇医院等
口服藏药及西药治疗4个月，具体不详，中间有一次阴道出血，量极少。

2020年1月，四川大学华西第二医院
超声检查： 子宫三径线之和约 8.3 cm ，子宫内膜厚0.1 cm（单层）。
激素检查： FSH：1.021 IU/L；LH：0.61 IU/L；E2：43 pmol/L；P：0.11 ng/ml；T：0.67 nmol/L，PRL：148 mIU/L；AMH：7.33 pmol/L；TSH：0.97 mlU/L。

给予口服雌二醇/地屈孕酮片 （1/10 mg） 治疗，用药期间患者因疫情离开成都，停药后约半个月阴道少量血性分泌物。

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本院治疗及随访

2020年9月25日
以“阴道出血3次、闭经7个多月”为主诉就诊。
治疗处方： 雌二醇/地屈孕酮 片（2/10 mg） 、钙剂。

2021年1月12日
雌二醇/地屈孕酮（2/10 mg）使用3个月，月经规律，月经量5~10 ml。
月经第3天FSH： 1.32 IU/L；LH：0.89 IU/L；E2：101.2 pmol/ L。

2021年5月6日
雌二醇/地屈孕酮 （2/10 mg）使 用4个月，月经规律，经量约用1/2张卫生巾。
超声检查： 子宫大小约 3.4 cm*2.5 cm ， 子宫内膜 厚0.4 cm 。
月经第3天FSH： 1.50 IU/L；LH：0.91 IU/L；E2：152.5 pmol/L。

2021年8月15日
雌二醇/地屈孕酮 （2/10 mg） 使用3个月，月经规律，经期3~5天，经量约用1~2张卫生巾。

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诊断与思考

（一）青春期闭经的常见原因有哪些？

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（二）该患者属于原发性闭经还是继发性闭经？

若年满14周岁尚未出现第二性征发育，或年满16周岁第二性征已发育但月经未来潮，称原发性闭经。正常月经周期建立后，月经停止6月以上或按自身月经周期停经3个周期以上者，称继发性闭经。

从二者的定义看，原发性闭经与继发性闭经的病因有交叉和重叠，该患者首次自行极少的阴道流血可定义为初潮吗？后面两次用药后阴道流血可定义为月经吗?从闭经的本质上看，原发性闭经包含了染色体异常及生殖器官畸形，继发性闭经不包含。该患者18岁，无性生活，第二性征呈发育状态，青春期尚未延迟，子宫虽偏小但无畸形，曾出现自发性阴道出血，因此可诊断继发性闭经。

（三）为进一步确诊，还需要进行哪些检查？

骨龄： 相当于17岁。
肾上腺功能检查： 8am血皮质醇： 366.4 nmol/L。
头颅MRI： 未见明显异常。
LHRH（外院）：
FSH（0h、1h、2h、3h）：1.31、3.55、7.91、10.05 IU/L。
LH（0h、1h、2h、3h）：0.8、1.40、3.15、4.72 IU/L。

（四）针对该患者将如何治疗？

根据中华医学会妇产科学分会内分泌学组及美国妇产科医师协会指南共同推荐，对青春期性幼稚及低雌激素血症所致的闭经，应采用雌激素治疗，以促进和维持全身健康及性征发育，待子宫发育后，根据子宫内膜增值程度定期加用孕激素或采用雌孕激素序贯周期疗法；青春期女性的周期疗法建议选用天然或接近天然的孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。

该患者使用的雌二醇/地屈孕酮中，雌激素成分17β-雌二醇在体内无需转化直接利用，减轻肝脏负担；地屈孕酮是最接近天然的孕激素，具有纯孕激素活性，无雌激素、雄激素及抗雄激素、糖皮质激素、抗盐皮质激素的活性。

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分析与总结

月经异常是青春期门诊最常见的主诉，占青春期门诊就诊患者70%以上。青春期月经病以经期不规则、经血过多、经期过长、月经稀发、月经频发、经间期出血、周期不规则、闭经等为主要表现。

下丘脑性闭经患者的临床表现与促性腺激素（Gn）受抑制程度相关，轻者表现为黄体功能不足，中度者表现为不排卵与月经失调，重者继发闭经，甚至已发育的第二性征退缩及生殖器官萎缩。

青春期女孩的月经问题常被忽视，且压力、减重等行为发生率较高，造成不可挽回的后果，临床应引起充分重视。中枢抑制状态的解除是一场持久战，给予孩子和家长心理指导，积极配合治疗，避免抵触“激素药物”，导致错过最佳治疗时间。

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专家点评

当遇到闭经患者时，需将闭经原因进行全面分析，通过询问病史及临床表现做出初步判断。作为医生，在临床检查中应直击重点，而作为演讲病例，需要将疾病发生的原因予以综合考虑。无论是继发性闭经还是原发性闭经的诊断，都应按照闭经的诊治步骤进行，如孕激素撤退试验、雌孕激素试验等都是必要的。

刘洪雪医生介绍了一例下丘脑性闭经的病例，该疾病在此年龄中较为常见。患者建立正常月经后又出现闭经，在探索原因的过程中并未明确指出影响因素，经过治疗后FSH值一直处于高度抑制状态，若能通过病史准确找到影响因素，对于今后的恢复也有更好的指导价值。刘洪雪医生也关注到了患者乳房发育的情况，其存在激素的分泌，否则乳房无法发育，因此FSH、LH属于继发性下降。

该病例还可以补充的一点是，如果患者作为低促性腺激素的原发性闭经患者，此时该做何种考虑？例如诊断中可以考虑卡尔曼综合征，治疗上可以考虑患者身高等问题，从而完善医生的诊疗思路。

治疗该类疾病患者，不仅仅是激素的补充治疗，也要关注诱发因素的解除，希望能够更深入地探讨除激素治疗以外的其他原因，例如过于消瘦、饮食不合理、学习压力较大等精神心理方面的诱因。此外，刘洪雪医生对病史收集及辅助检查做得很到位，制作的课件相对简洁，吸引眼球，也是评价讲者的因素之一。