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达人100芬 妇产科精英医师病例分享大赛是由北京康华中西医发展基金会于2021年在各地举办的妇科内分泌病例比赛及优秀病例推广项目之一，旨在进一步提升国内妇科医生对妇科内分泌疾病的认识程度、规范化诊疗与管理水平。


2021年9月25日，大赛全国总决赛圆满落幕。上海交通大学医学院附属仁济医院包州州医生荣获大赛一等奖，另有3名医生获大赛二等奖，4名医生获大赛三等奖。现对获奖选手参赛病例及专家点评内容进行整理发布，供广大妇产科医生学习交流。



获奖病例七


作者：张进医生

单位：中国医科大学附属盛京医院


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病例概况

女性，37岁，于2020年4月2日以“月经不规律1年半、停经4个月”为主诉就诊。


现病史
1年半前患者出现月经不规律，周期延长至2~3个月，经期3~5天，经量偏少，无痛经，曾口服中药调理，未见明显好转；现停经4个月，偶有睡眠不好、潮热、出汗；1个月前检查血清FSH为30 IU/L；患者1年半前解除避孕措施，但至今仍未怀孕，规律性生活每周1~2次；无其他不适，饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：体健，无特殊病史。

月经史及生育史：14岁初潮，经期5~6天，周期28天，经量中等，无痛经；G1P0，流产一次。

家族史：母亲44岁绝经，无特殊家族史。

其他：无吸烟及饮酒史。

体格检查：血压120/78 mm/Hg，体重指数（BMI）22.76 kg/m2，皮肤无色素沉着及脱失。无痤疮、无多毛等，甲状腺无肿大，双乳挤压后无乳汁分泌。

妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅；宫颈表面光滑，子宫正常大小；双附件无异常。

辅助检查
实验室检查：血常规、血清HCG、肝肾功能、甲状腺功能、血糖及胰岛素均正常。

盆腔超声：子宫大小7.5 cm*5.7 cm*4.4 cm，子宫内膜厚0.6 cm，左侧卵巢大小2.6 cm*2.9 cm*1.9 cm，可见2~3个卵泡；右侧卵巢大小2.5 cm*1.1 cm*1.9 cm，未见明显卵泡。

输卵管造影：双侧输卵管均通畅。

性激素检查：FSH：28 IU/L；LH：12 IU/L；E2：38 pg/ml，P：0.78 ng/ml，T：0.49 ng/ml，PRL：10 μg/L。

其他检查：染色体检查正常；半年前男方精液检查正常。

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病情分析

患者年龄不到40岁，停经4个月，潮热，睡眠欠佳，规律性生活，一年半未孕，且FSH升高提示卵巢功能减退。早发性卵巢功能不全（POI）指女性在40岁之前出现卵巢活动衰退的临床综合征，以月经紊乱（如停经或稀发月经）伴高促性腺激素和低雌激素为特征。

（一）POI诊断标准

  • 女性年龄＜40岁；

  • 月经稀发或停经至少4个月以上；

  • 至少两次血清基础FSH＞25 U/L（间隔＞4周）。


卵巢储备功能下降（DOR）是辅助生殖领域中的常用名词，无确切定义，常指双侧卵巢的窦卵泡数＜5~7个，AMH水平低于0.5~1.1 ng/ml。

（二）针对该患者的治疗

  • 全面体检，排除禁忌证；

  • 启动HRT，采用雌二醇/地屈孕酮连续序贯治疗；

  • 恢复月经的同时，改善了低雌激素相关症状（潮热、出汗、睡眠欠佳等）；

  • 因患者有强烈生育愿望，至辅助生殖中心积极助孕，执行IVF-ET治疗，现已妊娠4个月。


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诊断思路

（一）POI患者的疾病进程

美国生殖医学会以FSH水平、月经情况和生育能力为参数，将POI患者的疾病进程分为不同的四个阶段。

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（二）POI的病因是什么？


（1）染色体和基因缺陷

  • 染色体异常（占10%~12%，包括X染色体结构异常或非整倍体）；

  • 脆性X智力低下基因（FMR1）前突变；

  • 常染色体基因突变（包括NRSA1、FOXL2、BMP15等30多种）。


（2）自身免疫性卵巢损伤

  • 自身免疫性甲状腺疾病（占14~27%）；

  • 自身免疫性肾上腺疾病；

  • 1型糖尿病。


（3）感染因素

如流行性腮腺炎、HIV感染、带状疱疹病毒感染、巨细胞病毒感染、结核、疟疾、水痘及志贺菌属感染等，但仅见病例报告。


（4）医源性因素

医源性因素主要是放疗、化疗和手术对卵巢的损伤。


（5）特发性POI及其他原因

尽管POI的多种病因已被阐明，仍有接近50%的POI患者因找不到确切病因而被诊断为特发性POI。吸烟、饮酒及营养因素可能影响绝经年龄，但尚未确定是POI的确切病因。

（三）POI患者面临哪些问题？

（1）生育力下降乃至不孕
约50%的POI患者出现间歇性排卵现象，5%~10%的患者在确诊多年后可能自然妊娠；绝大多数患者面临怀孕困难，需要辅助生殖技术来完成生育。

（2）月经稀发或闭经
月经的早期改变是由于FSH升高导致周期缩短与提前；随着卵泡的继续丢失，不排卵周期次数增多，会出现月经稀发与闭经。

（3）雌激素缺乏症状

  • 植物神经功能紊乱伴心理神经症状：潮热、出汗、易激惹、抑郁、郁闷、心悸、睡眠障碍、注意力不集中等；

  • 泌尿生殖系统症状：阴道黏膜弹性和分泌能力下降，出现反复阴道炎、尿道炎等，同时影响性生活质量；

  • 血脂异常：血甘油三酯、总胆固醇、LDL-C升高，HDL-C下降，加速动脉粥样硬化形成；

  • 骨质疏松：骨质吸收＞骨质形成，易骨折。


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治疗原则

对POI患者，目前国内外共识推荐的治疗方法是激素补充治疗（HRT）。

（一）POI患者治疗原则

  • 调整月经，缓解症状；

  • 解决不孕不育问题；

  • 心理支持治疗；

  • 降低骨质疏松和心血管疾病等远期并发症风险。


（二）POI患者HRT治疗策略

  • 一旦明确有雌激素缺乏的问题，在无禁忌证并兼顾慎用情况的基础上，即可开始HRT（POI本身即可视为适应证）；

  • 应持续治疗直至自然绝经的平均年龄（50~52岁），之后可参考绝经后HRT方案继续进行；

  • 与正常年龄绝经的女性相比，POI患者行HRT需要更大剂量的雌激素；有子宫的女性在雌激素治疗时应添加孕激素以保护子宫内膜；在50岁前，有子宫的女性推荐雌孕激素序贯疗法，以产生周期性的月经样出血；

  • 治疗期间需每年常规随诊，POI患者需要HRT的时间更长，建议选用天然或接近天然的雌激素及孕激素。

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（三）POI患者雌孕激素序贯治疗
1、复方制剂

  • 周期序贯，如戊酸雌二醇/戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮。

  • 连续序贯，如17β雌二醇/17β雌二醇地屈孕酮。


2、雌孕激素单药配伍

  • 雌激素，连续使用21~28天，如戊酸雌二醇2 mg/d。

  • 孕激素，后10~14天加用孕激素，如地屈孕酮10 mg/d或微粒化黄体酮200~300 mg/d。


（四）POI患者的青春期诱导
当POI发生在青春期之前，患者将自始至终没有内源性雌激素产生，从童年、青春期直至成年期，需要持续治疗。当患者无第二性征发育时，建议从12~13岁开始补充雌激素，起始剂量可为成人剂量的1/4~1/8，模拟正常青春期发育过程，同时可以联合使用生长激素，促进身高增长。

根据患者骨龄和身高的变化，在2~4年内逐渐增加雌激素用量，直至15或16岁开始雌孕激素序贯治疗以诱导月经。

（五）解决POI患者的生育问题
POI患者并非一定不能生育，尤其在POI诊断后的早期。约5%的POI患者可能自然妊娠，但大多数希望妊娠的患者需寻求辅助生殖治疗。在HRT基础上进行赠卵体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是POI的适应证，妊娠成功率与常规IVF-ET者近似。

（六）POI的简要诊治流程

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诊治心得

POI是生殖内分泌领域病因复杂的疾病，尤其给患者生育带来极大的痛苦。早期诊断POI，选择合适的治疗非常重要。对于无生育要求的患者，一旦明确雌激素缺乏后，应尽早开始HRT，可有效缓解相关症状，预防骨质疏松，降低心血管疾病风险，提高生活质量，并改善远期健康。

对于有生育要求的POI患者，在心理上给予关怀和支持，同时根据患者状况尽可能快速选择有利于怀孕的治疗方法，同时关注患者的远期健康问题。

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专家点评

张进医生分享了一例具有代表性的病例，一位未生育过的女性患者经历卵巢功能的减退。POI目前在女性白领人群中较为常见，既影响生育，也对身体健康危害较大，现已纳入卵巢功能明显衰退及围绝经期的管理范围。部分患者仍存有生育需求，这时还需要与生殖专科医生共同合作诊治，尽可能满足患者需求。

该患者处于卵巢功能不全的早期状态，卵巢内可见部分卵泡，能够尽快“抢救”部分卵泡进行IVF-ET治疗，并得到了非常圆满的生育结果，接下来她将进入长期激素管理阶段。张进医生对患者所有的管理过程以及在此期间遇到的问题进行了分析，给予了完美的呈现，也合乎各大指南对POI患者治疗的指导，无论是病例的选择、演讲的技巧以及课件的制作都非常不错，可以看出准备得非常充分。

此外，需要注意的地方是，在治疗卵巢功能衰退患者时，要让患者明确疾病的性质，虽未达到罕见，但也属于接近奇迹级别的现象，在促排卵和IVF-ET治疗过程中也存在失败的风险，与生殖专科医生会诊时也需要体现这一点。