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达人100芬 妇产科精英医师病例分享大赛是由北京康华中西医发展基金会于2021年在各地举办的妇科内分泌病例比赛及优秀病例推广项目之一，旨在进一步提升国内妇科医生对妇科内分泌疾病的认识程度、规范化诊疗与管理水平。


2021年9月25日，大赛全国总决赛圆满落幕。上海交通大学医学院附属仁济医院包州州医生荣获大赛一等奖，另有3名医生获大赛二等奖，4名医生获大赛三等奖。现对获奖选手参赛病例及专家点评内容进行整理发布，供广大妇产科医生学习交流。



获奖病例八



作者：刘念医生
单位：湖北省妇幼保健院


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病例概况

患者，女性，25岁，土家族，未婚，2018年5月17日以“月经稀发5年、停经3个月”为主诉就诊。

现病史
患者12岁初潮，既往月经规律，6/30天；20岁开始月经稀发，周期1~4个月，经期4天左右，量较少，无痛经等不适；末次月经在2018年2月下旬，经量少，5天干净，至就诊时仍无月经来潮，无潮热、出汗等不适，否认性生活史。

既往史：体健，否认甲状腺疾病、糖尿病等疾病史，否认手术及外伤史。

家族史：无家族性遗传性疾病史；母亲48岁自然绝经，年长4岁的姐姐已婚已育，月经正常。

体格检查：身高160 cm，体重54 kg，血压98/65 mmHg；双乳饱满，乳头突起（Tanner分期V期），无溢乳。

妇科检查：外阴丰满，阴毛浓密（阴毛生长Tanner分期IV期）；未内诊。

外院辅助检查（2018年5月8日）
实验室检查：血常规（-）；血β-HCG：0.3 mIU/ml；甲状腺功能、肝肾功能、空腹血糖、血脂正常。

性激素检查：FSH：28.90 mIU/ml；LH：27.8 mIU/ml；E2：26.71 pg/ml；PRL：197 uIU/ml；P：0.4 ng/ml；T：0.202 ng/ml。

盆腔超声：子宫内膜厚0.47 cm，子宫大小约3.8 cm*2.3 cm*2.7 cm。

外院考虑诊断：月经失调——早发性卵巢功能不全（POI）？

本院辅助检查（2018年5月17日）
初步检查：FSH：28.90 mIU/ml；子宫内膜厚0.47 cm，子宫大小约3.8 cm*2.3 cm*2.7 cm。

补充检查：AMH：0.06 ng/ml；染色体47，XXX。

初步诊断：POI

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治疗过程

（一）2018年初次就诊
患者诊断POI，给予雌孕激素连续序贯治疗，月经来潮，定期复查。

（二）2020年再次复诊
2020年初，因疫情原因患者停药后再次停经，当地复诊完善检查提示FSH为30 U/L，继续给予雌孕激素连续序贯治疗，将来面临生育问题、心理问题、骨质疏松及更年期相关问题等。

多学科会诊
生殖科：制定生育计划或生育力保存方案。
妇科内分泌：给予激素补充治疗（HRT），定期随访，做好HRT长期管理。
心理干预：缓解心理压力，帮助患者回归正常生活。
营养指导：给予健康生活方式指导，预防骨质疏松及心血管疾病等。
遗传科：根据家族史及遗传性检测结果评估遗传风险，做好产前诊断。

（三）治疗原则之一：药物治疗
1、HRT
若无禁忌证，POI患者均应给予HRT，如雌孕激素连续序贯方案，使用雌二醇/雌二醇地屈孕酮等药物。HRT不仅可以缓解低雌激素症状，而且对心血管疾病和骨质疏松起到一级预防作用。

2、非激素治疗
若存在HRT禁忌证，患者可选择其他非激素制剂来缓解低雌激素症状，如植物类黑升麻等药物。POI的发病机制尚不明确，目前尚无有效的方法恢复卵巢功能。

（四）治疗原则之二：健康管理
生活方式干预：健康饮食、规律运动、戒烟，适当补充钙剂及维生素D，尤其是已出现骨密度降低者。
心理干预：缓解患者心理压力，给予心理疏导。
遗传咨询：根据家族史及遗传性检测结果评估遗传风险。
解决生育问题：POI患者并非一定不能生育，但自然受孕几率较低，多数希望妊娠的患者需寻求辅助生殖治疗。

（五）治疗原则之三：定期随访

定期随访：了解患者用药的依从性、满意度、不良反应等，必要时调整。

关注骨骼及心血管健康：性激素水平下降可增加骨质丢失及心血管疾病风险。

治疗内分泌疾病：关注并治疗甲状腺功能减退，桥本甲状腺炎最常见；关注糖尿病、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。

其他：关注泌尿生殖系统症状、性生活不和谐和认知功能障碍等。


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病例分析与思考

（一）能否把AMH纳入POI诊断标准？
依据POI诊治专家共识，目前诊断标准：

  • 年龄＜40岁；

  • 月经稀发或停经至少4个月以上；

  • 至少两次血清基础FSH＞25 U/L（间隔＞4周）。


血清抗缪勒氏管激素（AMH）水平结合AFC，被认为是评价卵巢储备功能灵敏度和特异度最高的生物标记物。

AMH优势：

  • 受月经周期影响小，误差小，测量简便快捷；

  • 产生AMH的窦前卵泡和小窦卵泡数量与卵巢中的始基卵泡数呈正相关，用于评估卵巢储备功能最敏感。


AMH缺点：

  • 不同实验室检测的标准参考值不够统一；

  • 很多研究尝试使用AMH水平预测绝经，至今仍存在争议，预测绝经时间的精确度不确定。


（二）病因分析对临床治疗及随访有重要意义
POI患者的病因寻找应重视遗传学检查，包括染色体异常和脆性X前突变检测等。其他病因包括自身免疫性卵巢损伤、感染与医源性因素等。然而，目前接近50%的POI患者病因不明确，称为特发性POI。

（三）生育力保存
POI患者并非一定不能生育，约5%的POI患者可能自然妊娠。年轻恶性肿瘤患者，可在治疗前冷冻卵母细胞、卵巢组织以保存其生育能力；但大部分非医源性POI患者的生育力保存困难重重。



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专家点评

刘念医生为大家展示了一例POI患者的诊疗经过，是妇科内分泌非常典型的病例，在对患者的病史叙述、病历书写、诊疗过程中均思路清晰，逻辑推理能力优秀。同时，刘念医生在讲解的过程中，语速适中，语言表达十分清楚。令人印象深刻的是，她在最后提出了对当前现状下我国存在的问题如供卵、冻卵等的思考。

约60%的POI患者找不到明确病因，该患者存在染色体异常（47，XXX），其POI病因可能与遗传学有关。刘念医生提到了最新的染色体基因检测，在POI的病因中，目前国内外文献均明确其与性染色体异常有关。如果该基因发生突变，会有20~30%的可能性发生POI，但也与人种有较大关系，欧洲发病率较高，我国发病率较低。

POI是妇科内分泌疾病中最为棘手的问题之一，医生的处理是希望最终解决月经问题和生育问题。但POI或卵巢早衰（POF）的确让人困惑，会对未来的生育造成很大影响，刘念医生也提出了同样的困惑。目前治疗的难点在于患者还未婚育，这时候冻卵和体外受精等治疗方式并不现实。对于这种病情较重、发病时间较长的患者，首先应告知其未来生育存在的问题，可以在婚后考虑供卵。对于类似情况的患者，有些生殖中心会“开绿灯”，但生育力的保存还存在困难。包括血液疾病、乳腺癌在内的恶性疾病患者，只有存在一定的卵泡数，才可能考虑在放化疗前进行冻存。

对于目前未婚或不存在生育问题的患者，只能考虑HRT，这对患者的生理周期和健康维护有很大的积极意义。总之，刘念医生的这例病例非常好，既全面又有代表性，非常精彩！