2021年11月20日，北京康华中西医发展基金会举办的“唯爱发声-子宫内膜异位症病例大家谈以及病例推广项目系列活动”，在上海顺利举行。
为了帮助更多妇科医生加深对子宫内膜异位症（内异症）疾病的了解，熟悉前沿诊疗进展，拉近临床实践与国内外最新研究及规范的差距，提升国内妇科医生对内异症疾病的认识程度、规范化诊疗与管理水平，北京康华中西医发展基金会以内异症疾病标准化治疗为主题，于2021年8月至12月期间举行12场“唯爱发声-内异症病例分享系列活动”，通过主题讲座、病例讲解，开启妇科医生对内异症疾病诊疗思路的思考。妇产科在线作为媒体支持，为您带来精彩报道！
华克勤教授 在致辞中首先介绍了此次会议的背景，希望通过此次会议，能够提升参会医生对内异症患者的诊疗与管理水平。随后，华克勤教授隆重地介绍了点评嘉宾和讲座专家， 同济大学附属第一妇婴保健院 孙静教授 、上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 张健教授 担任点评嘉宾，上海交通大学医学院附属新华医院 汪希鹏教授 、复旦大学附属闵行医院 徐灵教授 担任专题讲者。
此外，上海市第一人民医院 李艳丽医生 、复旦大学附属妇产科医院 张皓医生 、同济大学附属第一妇婴保健院 冯晓医生 、复旦大学附属中山医院青浦分院 陈海林医生 、上海交通大学医学院附属同仁医院 高丹凤医生 、上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 刘璟蓝医生 带来了临床实践中遇到的典型或少见病例，与大家分析分享。预祝本次活动圆满举行！
上海交通大学医学院附属新华医院 汪希鹏教授 围绕慢病理念讲解了内异症患者的诊疗与管理要点。内异症是生育年龄女性的常见病，病因复杂，病变广泛，病程长，且尚无法治愈。经过多年的不断探索，内异症逐渐被认为是一种慢性病。内异症患者管理有“四驾马车”，建议尽早临床诊断，尽早开始经验性药物治疗，缓解和控制疼痛进展；推荐将内异症作为慢病终生管理，最大限度使用药物治疗，不重复手术；长期有效孕激素治疗，如使用地诺孕素，保护生育力，不脱离孕激素治疗直到计划妊娠或绝经；评估疾病进展，药物长期管理。
临床研究证据提示，内异症患者术后使用激素治疗，可有效降低复发和疼痛，推荐向复发内异症患者提供激素治疗，避免重复手术，地诺孕素或可成为复发患者避免重复手术的替代选择。
地诺孕素在内异症患者治疗中的应用逐渐增多，复旦大学附属闵行医院 徐灵教授 在讲座中围绕地诺孕素的疗效、安全性以及生育问题做出详细讲解。地诺孕素可快速缓解疼痛，起效时间与效果与GnRH-a相当，停药后效果可持续6个月。长期使用地诺孕素可有效缩小病灶，随用药时间延长，病灶缩小更加明显甚至完全消退。对于地诺孕素使用初期阴道不规则出血的问题，可以采用“三七方案”，即服用7天内出血，可不处理；服用7天后仍出血者，可早晚服用；如仍持续出血，可停药7天再开始服用。对于不规则出血较严重的患者，可以给予GnRH-a预处理。
此外，地诺孕素可维持雌激素在治疗窗水平，骨质流失风险小，而且对肝功能影响小，不增加乳腺癌风险；对妊娠也无不良影响，停药后卵巢功能即可恢复。使用地诺孕素的患者如果需要避孕，应使用非激素避孕法，如屏障避孕。
经过激烈角逐，由领域内专家从上百个妇科医生分享的病例中评选出具有代表性的病例，希望用病例点评及优秀病例分享形式，搭建妇科医生沟通的桥梁，进一步规范化诊疗。在本次病例分享活动中，6位上海地区的妇科医生分享了他们在临床中遇到的或典型或少见的内异症及子宫腺肌病病例，汇报了诊疗经过，总结了治疗经验和体会。
李艳丽医生：卵巢型子宫内膜异位症手术及术后长期管理病例
上海市第一人民医院 李艳丽医生 和大家分享了一例卵巢内异症患者手术及术后长期管理的病例。这是一例42岁的女性，暂无生育要求，因“下腹痛一次、发现盆腔包块2周”就诊。经评估症状、追溯病史、专科查体和辅助检查等步骤，临床诊断患者为双侧卵巢内异囊肿，治疗目标包括去除病灶、明确性质、保护卵巢功能和预防复发，遂在腹腔镜下行双侧卵巢囊肿剔除术+盆腔粘连松解术。术后给予6次GnRH-a治疗后，患者口服地诺孕素2
mg/QD长期维持治疗。
李艳丽医生总结称，对于疑似卵巢内异症的患者，建议术前完善检查，初步了解肿块性质，控制内科合并症，评估卵巢功能；术中尽量彻底去除病灶，最大程度保护卵巢功能；术后药物维持治疗，降低复发风险。规范手术的时机、重视术后的长期管理，使手术获益最大化、手术损伤最小化是卵巢内异症患者长期管理的原则和目标之一。
复旦大学附属妇产科医院 张皓医生 介绍了一例非常特殊的内异症病例，32岁未婚女性经期左侧臀部疼痛3年，经期只能靠轮椅出行。患者在过去十余年间因双侧卵巢内膜样囊肿行两次囊肿剥除术，但后来疼痛复发，痛时行走困难，难以排尿，只能坐轮椅，每小时需服用止痛药。经过盆腔MRI和髂关节CT检查，结合病史，临床诊断为左侧卵巢囊肿、盆腔深部浸润型内异症（DIE），累及子宫直肠隔及闭孔内肌可能，行盆腔DIE病灶切除术，目标是消除疼痛和保留生育能力。术后采用两阶段的长期管理方案，首先给予3次GnRH-a，之后口服地诺孕素治疗。患者口服地诺孕素至今已有20个月，疼痛几乎缓解。
张皓医生结合此病例讲解了DIE患者的手术指征，提到部分DIE患者或可首先考虑药物治疗。孕激素针对DIE独特的组织学结构发挥治疗作用，可以考虑作为治疗DIE患者的药物长期使用。
冯晓医生：卵巢内膜样囊肿水分离切除保护生育力及术后长期管理
同济大学附属第一妇婴保健院 冯晓医生 分享了一例卵巢内异囊肿患者手术及术后长期管理的病例。24岁未婚女性，体检发现右卵巢囊肿1年余。经评估症状、追溯病史、专科查体和辅助检查等步骤，临床诊断患者有右卵巢内模样囊肿可能。因患者的右卵巢囊肿直径大于8
cm，遂采用腹腔镜下水分离法右卵巢囊肿切除术治疗，手术步骤概括为穿刺囊肿，吸净囊液；切开囊壁，冲洗囊腔；多点穿刺，注水分离；剥离囊壁，边剥边凝；检查卵巢，点状止血。患者术后采用3个周期GnRH-a治疗，之后给予口服地诺孕素2
mg / QD ，计划服用12~24个月直至有备孕计划。
冯晓医生讲到，卵巢内膜样囊肿易诊断，但仍需术前综合评估，个体化决策，治疗目标包括恢复解剖、切除病灶、改善症状和提高生活质量。精细的手术操作保护生育力之后，要进行个体化阶梯式治疗来长期管理，预防及延缓复发。内异症患者尽量避免不必要的手术，力求通过一次充分手术彻底清除病灶。
复旦大学附属中山医院青浦分院 陈海林医生 介绍了一例51岁女性痛经20年、加重4年的病例。患者之前接受过口服非甾体类抗炎药、两次放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）、GnRH-a等治疗经历，但痛经无明显改善。经评估症状、追溯病史、专科查体和辅助检查等步骤，临床诊断患者子宫 腺 肌病，治疗目标是缓解疼痛和减少经量，对患者采用长期管理策略，在满足治疗目标的同时，使用副反应少、可以长期使用的药物。经过分析病例情况，治疗药物选择地诺孕素。地诺孕素为围绝经期子宫 腺 肌病患者提供了一种安全有效的治疗方案，有效控制疾病进展，实现长期管理。
上海交通大学医学院附属同仁医院 高丹凤医生 带来了一例卵巢内异囊肿复发后药物治疗的病例。患者27岁女性，6年前因双侧卵巢内异囊肿行腹腔镜下囊肿剥除术，4年前检查发现盆腔包块，临床诊断卵巢内异囊肿复发。患者未婚未育，未来有生育要求，因之前手术后未能长期用药，局部病灶复发，口服短效避孕药后病灶有所增大，控制效果不佳，如长期使用GnRH-a，则副作用明显，遂改用地诺孕素治疗。患者用药后闭经3个月，之后月经按时来潮，周期规则，经量少，无痛经；CA125等生化指标明显改善，病灶获得控制。
高丹凤医生指出，内异症应被看作是一种慢性疾病，制定终生管理计划，以最大化药物治疗为目标，精确最佳手术时机，避免不必要的手术和重复手术。地诺孕素作为一种长期管理用药，不降低卵巢储备功能，停药后卵巢功能即可恢复。
上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 刘璟蓝医生 分享了一例子宫腺肌病合并不孕的病例。患者42岁，痛经5年伴月经量增多1年。她结婚10年，未避孕不孕，曾行IVF助孕两次但均失败，有生育要求。经超声及磁共振成像检查，结合病史，临床诊断患者为子宫腺肌病、不孕症，行经腹子宫腺肌病病灶切除术、复杂性盆腔粘连松解术和内异症病灶电灼术。建议患者术后口服地诺孕素，避孕1年后行辅助生育助孕。随访中发现患者的子宫较前明显缩小。
刘璟蓝医生表示，对子宫腺肌病的患者，从缓解症状和促进生育方面考虑，首先选择药物治疗，方案选择个体化、规范化。对合并不孕的女性，评估卵巢储备功能对于辅助生殖治疗方式的选择尤为重要，保守性手术的价值得到肯定，但并非一线治疗方案，仅作为症状严重或反复辅助生殖失败者的候选方案。
针对以上6个病例的诊疗过程， 同济大学附属第一妇婴保健院 孙静教授 、上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 张健教授 进行了独到的点评。 张健教授和 孙静教授根据该病例的实际情况和呈现出来的特点，向病例汇报医生提出了临床诊疗中最关键的一些问题，例如卵巢内异囊肿患者术前评估卵巢功能、术中如何最大程度地保护卵巢功能、术后如何选择合适的维持治疗药物、如何应对药物治疗的副作用、术后试孕或避孕时长等核心问题，之后结合医生的回答，给出了自己的观点和看法，并分享了既往遇到的相似或特殊病例的诊疗经验，加深了医生对此问题的理解和认识。
华克勤教授 在总结中说道，6位年轻医生分享了各种类型的内异症病例，结合患者的年龄段、临床表现、有无生育需求等情况分析了治疗策略和管理理念，同时各位专家的点评都非常有水平有见地，针对病例的关键点，对其的规范化治疗讲得非常全面，相信大家都深有体会，获益匪浅。对于内异症患者，目前仍然以保守性的药物治疗为主，而且根据不同的年龄段和临床需求来展开，强调个体化治疗和药物长期管理。希望通过本项目，可以规范内异症患者治疗，使长期管理理念深入人心！
