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达人100芬 妇产科精英医师病例分享大赛是由北京康华中西医发展基金会于2021年在各地举办的妇科内分泌病例比赛及优秀病例推广项目之一，旨在进一步提升国内妇科医生对妇科内分泌疾病的认识程度、规范化诊疗与管理水平。


2021年9月25日，大赛全国总决赛圆满落幕。上海交通大学医学院附属仁济医院包州州医生荣获大赛一等奖，另有3名医生获大赛二等奖，4名医生获大赛三等奖。现对获奖选手参赛病例及专家点评内容进行整理发布，供广大妇产科医生学习交流。



获奖病例五



作者：盖源医生
单位：浙江大学医学院附属妇产科医院


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病例概况

患者，女性，34岁，2020年7月以“经期延长伴经间期出血3个月”为主诉就诊。

现病史
既往月经不规律，月经周期30~40+天，经期5天，近3个月经期延长至7~8天，伴间断经间期阴道出血，点滴量，持续数天净，无痛经，无下腹痛，无性交出血。2020年6月外院超声检查提示宫腔内2 cm偏强回声，性质不明。2020年7月于我院就诊，超声检查提示宫腔内膜厚0.19 cm（单层），宫腔内1.2 cm*1.1 cm*0.7 cm偏强回声，内见血流信号，息肉可能。2020年8月，复查超声提示子宫内膜厚0.7 cm，宫腔内1.2 cm*1.1 cm*0.6 cm偏强回声，内见血流，息肉可能。

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症、甲状腺疾病等慢性疾病史。

家族史：否认恶性肿瘤及遗传性疾病家族史。

月经史、生育史：17岁初潮，平素月经不规律，月经周期30~40+天，经期5天；已婚，G0P0，有生育要求。

体格检查：血压116/70 mm/Hg，体重指数（BMI）21.1 kg/m2，正常体型，一般查体无特殊。

妇科检查：外阴阴道无特殊，宫颈光滑，未见赘生物，无接触性出血；子宫前位，正常大小，质中，活动尚可，无压痛；双附件未触及包块及压痛。

辅助检查
宫颈筛查：2020年9月，TCT未见恶性细胞和上皮内病变细胞（NILM）；2020年9月，HPV高危型阴性。

激素六项：外院检测，未见具体结果；2020年6月11日，LH排卵预测试验阳性。

甲状腺功能：2020年9月TSH：1.81 mIU/L，TPOAb阴性，ThAb阴性。

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诊断思路

从病史出发的异常子宫出血（AUB）诊断思路分析，患者34岁，近3个月出现经期延长及经间期出血，患者有生育要求，血HCG阴性排除妊娠；2020年6月8日，超声检查提示子宫内膜回声异常，宫腔息肉及赘生物待排除；患者体重无明显增加，精神情绪无波动；甲功正常，无服药情况。

（一）初步诊断

  • 宫腔占位?

  • 子宫内膜息肉？

  • 子宫内膜增生症？

  • 子宫内膜恶性肿瘤？


（二）异常子宫出血（AUB）

  • AUB-P？

  • AUB-O？

  • AUB-M？


（三）治疗方案

  • 子宫内膜活检？

  • 诊断性刮宫？

  • 宫腔镜探查？


2020年10月14日行日间宫腔镜手术+分段诊刮。

（四）术后病理检查

  • （宫腔内镜）子宫内膜呈增生期反应，局部腺体复杂性增生；

  • （宫腔息肉）子宫内膜息肉伴上皮嗜酸性乳头状化生。


（五）术后诊断
子宫内膜复杂性增生、子宫内膜息肉。

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治疗经过

2020年7月，妇科门诊初诊；2020年10月14日确诊，行宫腔镜手术，术后遵医嘱使用地诺孕素每日2次，每次10 mg。


2020年10月，病理检查异常，评估拟定治疗方案，自本月22日在子宫内膜增生症专科门诊改用地屈孕酮方案，月经第13天起服用10 mg，每日3次，共12天停药。


初始治疗后1个月：11月13日少量阴道流血，至11月24日经量相同，停止使用地屈孕酮。第一次超声评估子宫内膜0.5 cm，未见异常；双卵巢多囊改变。


初始治疗后3个月：2021年1月，月经周期26天，经期5天，无经间期出血；超声检查示子宫内膜0.47 cm，双卵巢多囊改变。


2021年3月，第一次组织学评估，地屈孕酮方案第4周期，无痛诊刮，病理完全逆转，子宫内膜呈早期分泌反应。

2021年5月，超声影像学随访正常。

子宫内膜逆转后管理方案

  • 监测排卵，积极试孕；

  • 定期超声影像学检查；

  • 如无排卵，后半周期使用地屈孕酮。


子宫内膜逆转后2个月
月经周期28~30天，经期5天，无异常出血；超声检查示子宫内膜0.2 cm，宫腔未见异常。

随访情况

  • 月经周期28~30天，经期5天，无异常出血；

  • 2021年4月，连继监测4周期，有排卵，未孕；

  • 2021年8月，无优势卵泡，月经日AMH：8.06 ng/ml；

  • 2021年9月，有排卵未同房，建议行子宫输卵管造影（HSG）。


后继管理方案
试孕，评估生育力；子宫内膜逆转后6个月再次评估。

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治疗思考

子宫内膜增生症患者的综合管理可以从以下几方面进行：患者教育、体重管理、遗传评估、高危因素管理、药物治疗、合并症治疗等方面。

（一）初始管理与宣教
  • 20年子宫内膜癌风险＜5%，大多数随访中自行缓解；
  • 关注可逆性高危因素（肥胖、HRT等）；
  • 明确可逆性危险因素：规范、定期组织学随访；
  • 孕激素治疗获得更高缓解率（89%~96%）；
  • 随访中无自行缓解、AUB患者，推荐孕激素治疗。

（二）首选药物保守治疗
2016年RCOG/2019 SOGC指南
  • 推荐LNG-IUD作为一线治疗；
  • 小剂量孕激素连续方案优于周期性方案。

2017年中国共识
  • 单纯孕激素口服或局部治疗为首选；
  • 孕激素后半周期序贯治疗；
  • 推荐药物：地屈孕酮10~20 mg/d，月经第11~16天起，用药12~14天。

（三）孕激素治疗周期
  • 6个月（RCOG/SOGC指南）
  • 3~6个月（中国指南）

（四）保守治疗随访
  • 组织学评估随访：至少6个月一次；
  • 终止随访：至少连续2次、间隔6个月组织学随访阴性；
  • 高危因素（BMI＞35等）：连续2次、间隔6个月随访阴性，之后随访间隔延长至1年；
  • 子宫内膜逆转后可通过放置LNG-IUD用于长期管理；
  • 治疗结束后若再次出现AUB，需考虑疾病复发可能，进一步诊治。

（五）手术治疗不作为首选
子宫切除术不作为首选；子宫切除时建议同时切除双侧输卵管；不推荐子宫内膜消融术。

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（六）治疗及随访期间组织学监测手段的选择
1、子宫内膜活检术
  • 操作简便，疼痛感最弱，患者接受度最高；
  • 对非典型增生及子宫内膜癌检出敏感；
  • 对良性增生的诊断准确度低；
  • 对息肉、肌瘤、萎缩性内膜的诊断准确度最低。

2、诊断性刮宫术
  • 局麻下疼痛明显，患者接受度低；
  • 局灶性病变有漏诊风脸。

3、宫腔镜检查术
  • 静脉麻醉下患者接受度较高；
  • 直视下操作，识别准确度高；
  • 操作复杂，损伤及手术风睑最大，费用高。

4、子宫内膜活检术 vs. 诊刮术
  • 病理诊断升级率：36.7% vs. 21%；
  • 孕激素治疗中监测符合率：病例诊断一致率仅63.1%；孕激素治疗引起子宫内膜萎缩，加大了子宫内膜吸取活检取材进度，并非用于疗效监测的可靠方式。

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诊疗体会与心得

（一）诊疗过程中的“遗憾”
  • 无激素六项：近期监测产生优势卵泡，目前PCOS诊断诊据不足/偶发不排卵，AMH升高，存在多囊倾向；
  • 未充分评估生育功能：宫腔镜术中是否同时行输卵管通液术；
  • 全生育周期管理：若辅助生育过程中再次出现子宫内膜增生性病变，建议监测月经情况，必要时后半周期采用地屈孕酮；为避免只看“局部”、不看“全身”，建议到子宫内膜增生症专病门诊MDT。

（二）诊疗过程中的“心得”——多科室协作+信息化全程管理

  • 日间手术中心快速流程及宫腔镜评估；

  • 子宫内膜增生症专病门诊信息系统全程管理；

  • 妇科门诊手术室开创无痛诊刮，缓解痛点；

  • 生殖内分泌科辅助生育；

  • 管理内科代谢综合征。


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专家点评

从盖源医生的病例分享中可以得知，这是一种常见病、多发病，整个病例归纳得比较完整，课件制作和病情分析也十分到位。首先，患者主诉经期延长和经间期出血3个月，而从月经周期30~40+天、经期5天当中可以看出患者既往已存在月经稀发的表现。育龄期女性出现复杂性子宫内膜增生，查询原因是最主要的，从而进行对因治疗。肥胖、PCOS、高泌素血症以及原发性卵巢功能不全（POI）是育龄期女性的常见病因。虽然患者体重正常，但是病例中并未提及性激素、多毛、痤疮、黑棘皮症等，在排除异常子宫出血（AUB）患者其他病因的过程中，查体是诊断疾病非常必要的参考条件之一，特别是对于妇科内分泌疾病患者。


其次，患者半年内出现3次慢性AUB，究其原因有月经紊乱、AMH及卵巢多囊样变，因此PCOS诊断成立。病例中提到了排卵试纸检测，显示患者存在排卵，而在PCOS患者中月经紊乱并不是完全无排卵，其中包括排卵稀发、月经稀发和闭经等，1年之内少于8次的排卵都属于排卵稀发。此外，复杂性子宫内膜增生患者的诊刮术，更加进一步证实患者没有排卵，故PCOS的诊断可以成立，AUB的原因也正是PCOS，从而导致月经紊乱、不孕等症状。


在之后的治疗过程中盖源医生分析得非常全面。根据检查，患者目前有排卵、未怀孕，即使是复杂性子宫内膜增生，也可归为无非典型性子宫内膜增生症，其恶变率在十年之内不超过5%，因此可以通过促排卵来纠正病因，以孕激素对子宫内膜形成保护，是从根本上治疗育龄期女性的最佳方式。


再者，患者34岁，已错过最佳的生育年龄，无人流史、无宫腔手术史，之后的治疗应将重点放在改善代谢及监测排卵上，甚至可选择人工授精的方式。从盖源医生的病例汇报可以看出，其所在医院对此类疾病患者的综合管理能力很高。


要强调的是，患者的子宫内膜病变、生育问题均与排卵障碍有关，应给予患者促排卵治疗，并将涉及因素告知患者。子宫内膜开始出现非典型性增生，虽癌变率较低，但为防止病变进展，治疗以尽快怀孕为主，患者知情后应该会配合理解。


补充一点，基础体温监测可作为诊断的标准之一。基础体温双向升高亦可作为停药的指征，其原则是患者可自行排卵。就有生育要求的患者来讲，基础体温监测是较为可靠的指标，在妇科内分泌疾病患者的治疗当中也是非常实用的监测方式。